感染防止対策指針

この指針は院内感染防止対策および院内感染発生時の対策等において、院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。

1. 院内感染防止対策に関する基本的考え方
2. 院内感染防止対策のための委員会その他該当病院等の組織に関する基本的事項
3. 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項
4. 感染症の発生状況報告に関する基本方針院愛感染発生時の対応に関する基本方針
5. 患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
6. その他院内感染防止対策推進の為に必要な基本方針

Ⅰ. 院内感染防止対策に関する基本的考え方

１. 基本理念

当院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の迅速な特定と制圧・終息をはかることが重要である。このため、基本的感染対策として、標準予防策を適応し、特定の感染経路がある疾患にたいして「感染経路予防策」を追加提供する。全医療従事者がこの指針に即して、良質な医療の提供ができるよう定めるものである。

２. 用語の定義

 

Ⅱ. 院内感染防止対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項

当院における院内感染防止対策のための管理体制は以下の通りとする。

１）医療安全委員会（院内感染対策委員会）の設置

本委員会は包括的でしかも機能は多岐にわたるため、臨床の現場で確実に実行されなければならない。感染、すべての事項を決定し実行する権限を持つ。病院長のもとに組織横断的代表を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設け、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。また、緊急時には、臨時会議を開催する。

２）対策委員会の所掌事項

1. 院内感染防止の原因分析並び再発防止策の検討及び提言
2. 院内感染防止に関する具体的対策の検討及び推進
3. 院内感染及び院内感染の危険がある事項の調査及び対応
4. 院内感染防止のための研修及び教育
5. その他院内感染防止に関する事項

３）院内感染対策チーム(Infection Control Team：ICT)

院内感染対策委員会の内部組織として、医師、看護部長、感染予防対策委員長、薬剤科、検査科、手術室らの感染委員(以後リンクナース)により構成し、1ヵ月に1回の会議及び必要な都度、臨時会議を開催する。

４）院内感染対策チーム及びリンクナースの役割

1. 看護業務に関連した感染予防対策の検討
2. 病棟・外来感染の対策の遵守と教育
3. 院内感染予防対策マニュアル周知徹底
4. その他院内感染対策に関する事項

 

Ⅲ. 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項

院内感染防止対策のための基本的考え方及び具体的方策について、研修を実施する。

職員に周知徹底を行なうことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を図る。また研修内容は、病院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職種横断的な参加の下で年2回程度、定期的に開催する。研修実施内容(開催日時、出席者、研修項目、研修後の感想等)について記録しておく。院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。

 

Ⅳ．感染症の発生状況報告に関する基本方針

細菌検査室は、院内感染対策上問題となる病原体を検出した場合、速やかに院内感染対策委員長・主治医・発生部署所属長に報告する。院内感染対策委員長は、現状を分析し、院内感染対策委員会やICTと協力して、必要な感染対策を行う。

Ⅴ．院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染発生状況について、サーベイランス組織をつくり発生患者の検索、記録、分析およびフィードバックなどの事業を推進する。重大な問題が発生した場合は、臨時で院内感染対策委員会を開催する。また院内での対応が困難な事態が発生した場合や、発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談する体制を確保する。

Ⅵ．患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、院内掲示及び病院ホームページに掲載し、患者等が閲覧できるようにする。

Ⅶ．その他院内感染防止対策推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため「院内感染防止対策マニュアル」用い、職員への周知徹底を図るとともにこのマニュアルを随時見直し、改訂を行う。

この指針は、平成18年4月1日から施行する

2020年4月1日　改訂
2021年4月1日　改訂
2022年4月1日　改訂