予約開始は11/1(水)より開始いたします。

※ 日曜日、月曜日、第1・2・3週土曜日は予約できません。

こちらの仮予約フォームでは本予約となりません。
接種のご希望日を確認後、後日担当者よりお電話でご連絡をさせていただき、初めて本予約となります。ご理解の程宜しくお願い申し上げます。

氏名*
フリガナ*
電話番号*
生年月日*
第1希望 日時
平成29年11月1日(水)~平成30年3月31日(土)
第2希望日
平成29年11月1日(水)~平成30年3月31日(土)
第3希望日
平成29年11月1日(水)~平成30年3月31日(土)
備考(ご質問等)