予約開始は10/1(月)より開始いたします。

※ 日曜日、月曜日、第1・2・3週土曜日は予約できません。

こちらの仮予約フォームでは本予約となりません。
接種のご希望日を確認後、後日担当者よりお電話でご連絡をさせていただき、初めて本予約となります。ご理解の程宜しくお願い申し上げます。

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氏名
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電話番号 - -
生年月日
年  月 
第1希望日
平成30年10月1日(月)~ 平成31年3月30日(土)
第2希望日
平成30年10月1日(月)~ 平成31年3月30日(土)
第3希望日
平成30年10月1日(月)~ 平成31年3月30日(土)
備考(ご質問等)